Başvuru Tarihi :
☐ Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”
☐ Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da
velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)
Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin
çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız
gerekmektedir.
A. Başvuruda bulunan Kişinin iletişim bilgileri:
1. Adı Soyadı:………………………………….
2. İmza:………………………………………………..….
3. Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………
4. T.C. Kimlik No : ……………………………………………….
5. Telefon Numarası:
6. E-posta Adresi:
7. Adres:
B. Talebi yapılan Kişisel Verinin sahibine ilişkin bilgiler:
1. Adı-Soyadı:…………………………………………………………..
2. İmza:………………………………………………..….
3. Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………
4. T.C. Kimlik No : ……………………………………………….
5. Telefon Numarası:
6. E-posta Adresi:
7. Adres:
Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’nun
değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Özel Dönence Aile Danışma Merkezi ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek,
mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.
☐ Danışan
☐ Çalışan
☐ Ziyaretçi
☐ Diğer (________________)
☐ Özel Dönence Aile Danışma Merkezi ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir.
☐Özel Dönence Aile Danışma Merkezi ile olan ilişkim (________________) tarihi itibarıyla sona
ermiştir.
C. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı
olarak belirtiniz:
.……………………………………..…………………..…………………….……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.
Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte
noterce onaylanmış vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak
başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir
suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.
E. Açıklama:
Kişisel verilerinizin korunma ve işlenme esasları ile ilgili kapsamlı bilgi için
www.donenceailedanisma.com adresinde yer alan Kişisel Verilerin Korunması, İşlenmesi ve İmha
Politikası’nı inceleyebilir, yukarıda belirtilen haklarınızı kullanmak için kimliğinizi tespit edici gerekli
bilgiler ile kullanmayı talep ettiğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınızı içeren talebi
www.donenceailedanisma.com adresindeki formu doldurarak, “Atatürk Bulvarı 115/13
Çankaya/Ankara” adresine bizzat getirebilir veya noter kanalı ile gönderebilir veya formun imzalı
bir suretini “ nurguly1966@gmail.com ” mail adresine güvenli elektronik imzalı olarak kayıtlı
elektronik posta adresinizden iletebilirsiniz. Talepleriniz, talebinizin niteliğine göre mümkün olan en
kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. Ancak işlemin ayrıca bir
maliyeti gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret
alınabilir. Talebiniz başkası adına yapılacaksa bu konuda almış olduğunuz bir vekaletnamenin ve
kimliğinizi doğrular diğer belgelerin başvurunuza eklenmiş olması gerekmektedir. Hukuka aykırı ve
haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle
kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için
Merkezimizin ek evrak ve bilgi talep etme hakkımız saklı bulunmaktadır. Form kapsamında iletmekte
olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru
yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya
belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Özel
Dönence Aile Danışma Merkezi sorumluluk kabul etmemektedir.
Merkez tarafından doldurulacaktır.
Tarih: ………… / ……….. / ……………
Teslim Alanın Adı Soyadı: ………………………………………………………..
İmza: ……………………………………………………